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帕金森药物须巧用

2018-08-22 04:04

  帕金森病用药,需要花心思去琢磨到底用什么药,不用什么药。没有最好的药,只有最会用药的医生。每年的4月11日是世界帕金森日,目前全球400万患者中有170万人在中国,帕金森病已成为中老年人“第三杀手”。而且,帕金森病患者趋于年轻化,“青少年型帕金森病”患者已占据总人数的10%。帕金森病的根本原因在于脑内多巴胺含量下降,因此该病的药物治疗是为了增加脑内多巴胺含量、提高多巴胺敏感性,从而延缓多巴胺的分解代谢,抑制乙酰胆碱(生理作用与多巴胺相反)的角度出发的。据清华大学玉泉医院神经内科主任医师乔立艳介绍,帕金森病的治疗药物主要包括两大类:第一类主要用来提高多巴胺神经活性,增加神经递质含量,最终达到改善患者行动能力、提高生命质量的效果,比如左旋多巴、单胺氧化酶抑制剂、金刚烷胺、COMT抑制剂等;第二类是胆碱酯酶抑制剂,在正常人大脑中,多巴胺能和胆碱能这一对神经递质处于平衡状态,而帕金森病患者的多巴胺递质活性减低,胆碱能活性增高,所以需要抑制胆碱能活性的药物,使这对递质达到平衡,比如安坦和苯海索。递质类药物常用美多芭和息宁:美多芭(多巴丝肼片)是左旋多巴和苄丝肼复合片,目前在临床上应用广泛,与单纯左旋多巴相比,疗效显著提高,且副作用明显减少,至今仍是治疗帕金森病的最有效药物;息宁(卡左双多巴控释片)即卡比多巴与左旋多巴以聚合物为基质的控释片剂。“如果帕金森病的症状影响到日常生活或者服用其他药物疗效不好时,应及时开始服用美多巴或者息宁,不要过度延迟。”北京天坛医院神经内科主任医师冯涛表示,应合理选择开始服药的时机。“美多芭起效快,一般白天服用;息宁,缓释片剂,适合晚上服用。”“对于早期患者,尽可能将每日总剂量控制在300~400毫克以下,相当于每次半片,每天三次。”他介绍说。而且,药物能否充分吸收对于美多芭的疗效影响很大。因此,应空腹服药(饭前一小时为宜),饮食中蛋白质应少量多次均匀分配,对于便秘、吸收慢的患者可考虑在服用美多芭前加服吗丁啉等胃动力药物;嚼碎或研碎美多芭药片后,口服起效可能更快。北京协和医院神经科副主任医师王含介绍,对于帕金森病早期患者,建议尽可能单独使用受体激动剂进行治疗;随着病情进展,逐渐增加剂量或者加用左旋多巴联合用药,按照患者对症状控制效果的可接受程度控制加药速度。对于中晚期已经开始服用左旋多巴的患者,合用受体激动剂也可能进一步改善运动症状。“总之,只要没有明显的副作用,受体激动剂是可以长期使用的。”在帕金森病中后期,患者都是配合左旋多巴使用的常用激动剂药物有金刚烷胺、泰舒达(吡贝地尔缓释片)、珂丹(恩他卡朋片)、森福罗(普拉克索)等,其中珂丹、森福罗更适用于帕金森病中后期的“开关”症状(开关现象,是指一天当中,患者的症状在突然缓解与加重之间波动,可能反复迅速交替出现多次),使用时采用滴定服法。另外,有些患者由于出现不可耐受的副作用,需要撤药。而近年来发现,撤药过程中会出现多巴受体激动剂撤药综合征(DAWS),包括焦虑、惊恐发作、烦躁不安、抑郁、激越、易怒、自杀念头、疲乏、体位性低血压、恶心、呕吐、出汗增多、全身疼痛和对药物的渴望等。“DAWS的程度可轻可重,轻者迅速自愈,严重的可能持续数月至数年,因此不能减停受体激动剂。”王含表示,“目前还没有很好的治疗方法,因此在使用受体激动剂前,应充分了解相关用药风险,合理用药,并且进行密切的监测和随访。 ”“帕金森病用药,需要花心思去琢磨到底用什么药,不用什么药。没有最好的药,只有最会用药的医生。”乔立艳表示,“首先要注意从小剂量开始用药,争取用最小的剂量达到最满意的效果。想要做到这点,无论是医生、患者,还是家属都需要有足够的耐心。”对于初始发病、年龄在65岁以下的患者,一开始就用左旋多巴治疗是不明智的,当病情进展以后才考虑加上左旋多巴;对于65岁以上或65岁以下但有认知功能下降的患者,可以首选左旋多巴治疗。同时,选择药物时还应注意避开副作用。比如安坦,对震颤的控制效果非常好,但是容易导致尿潴留,引起记忆力下降。帕金森病患者出现尿潴留和记忆力下降的情况时,在选择是否加用安坦时,还应考虑病人的自身情况。 “还要注意巧用药。比如,患者觉得药效不够了,同时他还患有抑郁症、不安腿综合征,这时首选森福罗。因为在加强帕金森病治疗效果的同时,森福罗还可以改善抑郁症和不安腿综合征。”乔立艳介绍。