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颈椎病病例模板

2018-09-08 21:37

  XXXX 医院 姓名 XXX 姓名 国籍 工作单位 病史陈述者 联系人 第 1 次入院 XXX XX 入院时间 Xxx 中国 性别 X 性别 民族 / 与患者关系 与患者关系 XXX XX XX 汉族 年龄 XX 岁 门诊号 0 XX 岁 婚况 XXX XX / 联系电话 病史采集时间 发病节气 XXX XXXX XX 住院号 XXXX 已婚 门诊号 职业 / 无业 入院记录 年龄 出生地 家庭住址 主诉:颈肩部及右上肢疼痛 10 年余,加重半月。 现病史:患者于 10 年前晨起后出现右前臂疼痛逐渐发展到上臂、颈肩部,背伸及向右旋 转时症状加重,且向右上肢放射,患者曾口服药物治疗,症状有所缓解,半月前因劳累 出现颈肩部疼痛,自服药物(具体药物不详)效果不佳,患者为做进一步的治疗,遂来 我院就诊,以“颈椎病”为诊断收住我科治疗,入院时见神志清,精神可,自发病来饮 食、睡眠可,大小便正常。 既往史:平素体健,否认有肝炎、结核等传染病接触史。无重大外伤、手术、输血及中 毒史,否认有其他药物及食物过敏史。 个人婚育家族史:生于原籍,生活环境可,无长期外地居住史,否认到过疫区,已婚, 否认家族中有遗传性疾病史。 体格检查 体温(T)35.8℃ 脉搏(P)68 次/分 呼吸(R)17 次/分 血压(BP)124/74mmhg 发育正常,营养中等,神志清,精神可,言语清,面色红润,表情自若,舌质淡, 苔薄,脉细弱,自由体位,查体合作,全身皮肤粘膜无黄染,浅表淋巴结不肿大,头颅 正常无畸形,颈部触之少僵硬,颈动脉无异常搏动,颈静脉不怒张,气管居中,甲状腺 触诊不肿大,胸廓正常无畸形,双肺呼吸音清,未闻及干湿性罗音,心尖搏动在左侧第 五肋间锁骨中线 次/分,律齐,心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂 音,腹部平坦,触之软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及,双肾区无压痛及叩击痛, 神经系统检查:生理反射存在,病理反射未引出,前后二阴未查。 专科检查: 颈椎生理曲度变直,颈部肌肉僵硬,活动受限,触之颈 4-7 棘突右侧有压 痛,且向右上肢放射,右侧臂丛神经牵拉(+) ,右侧椎间孔挤压试验(—) ,扣顶试验 (+ ) ,屈颈试验(—) ,双侧肱二头肌反射、肱三头肌反射、挠骨膜反射存在,双手霍氏 征(—) ,上肢肌力可。双侧上肢皮肤感觉正常。 辅助检查: 颈椎 DR 示:颈椎生理曲度变直,C5/6、C6/7 椎间隙变窄,椎体前缘有骨赘形成。 入院诊断 中医诊断:伤筋病 气滞血瘀 西医诊断:颈椎病 医师: XXXX 医院 姓名 XXX 性别 X 年龄 XX 岁 首次病程记录 2015-1-26 11am 病例要点:患者 XXX,XX,XX 岁,患者因“颈肩部及右上肢疼痛 10 年余,加重 半月。 ”为主诉于 XX 年 X 月 X 日入院。患者于 10 年前晨起后出现右前臂疼痛逐渐发展到 上臂、颈肩部,背伸及向右旋转时症状加重,且向右上肢放射,患者曾口服药物治疗, 症状有所缓解,半月前因劳累出现颈肩部疼痛,自服药物(具体药物不详)效果不佳, 患者为做进一步的治疗,遂来我院就诊,以“颈椎病”为诊断收住我科治疗,入院时见 神志清,精神可,自发病来饮食、睡眠可,大小便正常。专科情况:颈椎生理曲度变直, 颈部肌肉僵硬,活动受限,触之颈 4-7 棘突右侧有压痛,且向右上肢放射,右侧臂丛神经 牵拉(+) ,右侧椎间孔挤压试验(—) ,扣顶试验(+) ,屈颈试验(—) ,双侧肱二头肌 反射、肱三头肌反射、挠骨膜反射存在,双手霍氏征(—) ,上肢肌力可。双侧上肢皮肤 感觉正常。颈椎 DR 示:颈椎生理曲度变直,C5/6、C6/7 椎间隙变窄,椎体前缘有骨赘 形成。 中医辨病辨证依据:患者因长年劳累工作,致颈部筋肉损伤,筋肉损伤则局部气血 运行不畅,气行不畅则气滞,血行不畅则血瘀,气滞血瘀,致经络不通,不通则不荣, 故见颈部所过经脉疼痛不适,舌质暗为有瘀之征,苔薄为病尚在表,弦脉主瘀,紧脉主 痛,故本病辨证当属气滞血瘀。 西医诊断依据: (1)长期劳累史; (2)颈肩部及右上肢疼痛 10 年余,加重半月。 (3)颈椎生理曲度变直,颈部肌肉僵硬,活动受限,触之颈 4-7 棘突右侧有压痛, 且向右上肢放射,右侧臂丛神经牵拉(+) ,右侧椎间孔挤压试验(—) ,扣顶试验(+) , 屈颈试验(—) ,双侧肱二头肌反射、肱三头肌反射、挠骨膜反射存在,双手霍氏征(—) , 上肢肌力可。双侧上肢皮肤感觉正常。 (4)颈椎 DR 示:颈椎生理曲度变直,C5/6、C6/7 椎间隙变窄,椎体前缘有骨赘形 成。 鉴别诊断:本病依据以上症状、体征当初步诊断为“颈椎病” ,辨证当与偏头疼相鉴 别,它以反复发作性疼痛为主,发作时,患者多伴有先兆症状,常为视觉障碍,如:闪 光、暗点、偏盲等,约持 10—30 分钟不等,继之则剧痛、肿胀或刺痛,多伴有恶心、呕 吐,持续数小时后反复发作。本患者颈项部疼痛发作时无恶心、呕吐症状,也无视觉障 碍,通过临床症状及颈椎 MRI 不难鉴别,故本病当诊断为“颈椎间盘突出症” ,而应排除 “偏头疼” 。 初步诊断: 中医诊断:伤筋病 气滞血瘀 西医诊断:颈椎病 治疗计划: 门诊号 0 住院号 XXXX XXXX 医院 姓名 XXX 性别 X 年龄 XX 岁 门诊号 0 住院号 XXXX 1、理疗科二级护理; 2、普食; 3、中频电治疗、电针,颈椎病推拿的理疗治疗。 4、中西药综合应用治疗 医师: